水利设施质量控制类表格

单位工程名称及编号

施工单位

施工日期

自 年 月 日至 年 月 日

复合土工膜（复合防渗膜）分为一布一膜和两布一膜，宽幅4-6m，重量为200—1500g/平方米，抗拉、抗撕裂、顶破等物理力学性能指标高，产品具有强度高，延伸性能较好，变形模量大，耐酸碱、抗腐蚀，耐老化，防渗性能好等特点。能满足水利、市政、建筑、交通，地铁、隧道、工程建设中的防渗、隔离、补强、防裂加固等土木工程需要。常用于堤坝、排水沟渠的防渗处理，以及废料场的防污处理。

项次

单元工

程类别

单元工

程个数

合格

个数

优良

个数

主要单元

工程个数

项次

单元工

程类别

单元工

程个数

合格

个数

优良

个数

主要单元

工程个数

1

4

2

5

3

6

小 计

小 计

单元工程共 个，合格 个，合格率为 %；其中优良 个，优良率 %；主要单元工程为 个；主要单元工程优良率为 %。

原材料检验及中间产品检验

金属结构制造、机电产品质量

外观质量评定

得分率 %。

施工质量检验资料

质量事故处理情况

施工单位自评等级：

评定人：

项目经理：（盖章）

年 月 日

监理单位复核等级：

复核人：

监理工程师：（盖章）

年 月 日

项目组或其委托的代建管理机构

认定等级：

复核人：

单位负责人（盖章）

年 月 日

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